Версия для слабовидящих

Автономная некоммерческая организация
Центр общественного здоровья и медицинской профилактики

Анкета по диспансеризации (для граждан в возрасте 65 лет и старше)

Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше, на выявление ХНИЗ, факторов риска их развития

Укажите свой пол
Укажите Вашу фамилию, имя и отчество (не обязательно для заполнения)
Укажите дату Вашего рождения (день, месяц, год)
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инфаркт миокарда?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инсульт?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хронический бронхит или бронхиальная астма?
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы?
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов?
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более?
Были ли у Вас случаи падений за последний год?
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?
Страдаете ли Вы недержанием мочи?
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)?
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю?
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)