Версия для слабовидящих

Автономная некоммерческая организация
Центр общественного здоровья и медицинской профилактики

Анкета по диспансеризации (для граждан в возрасте младше 65 лет)

Анкета для граждан в возрасте младше 65 лет, на выявление ХНИЗ, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Укажите свой пол
Укажите Вашу фамилию, имя и отчество (не обязательно для заполнения)
Укажите дату Вашего рождения (день, месяц, год)
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенный уровень холестерина?
Был ли у Вас инфаркт миокарда?
Был ли у Вас инсульт?
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования?
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов?
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)